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? ? ? 近年來(lái)在膽石病的防治方面取得了很大的進(jìn)展。
?????1 、在發(fā)病機(jī)制方面
??????以往的認(rèn)識(shí)只局限在生理生化以及病理生理水平，現(xiàn)在已經(jīng)在更高的源頭尋找原因，即在基因水平來(lái)理解人類(lèi)在進(jìn)化過(guò)程中與自然相互作用以及生活方式演化在結(jié)石成因中的本質(zhì)性變化，希望為結(jié)石的預(yù)防找到根本的解決之道。雖然我們通過(guò)家譜分析找到不少明確與結(jié)石形成相關(guān)的基因位點(diǎn)，但是對(duì)于這些為點(diǎn)如何激發(fā)此后的一系列連鎖反應(yīng)，可以說(shuō)是知之甚少。所以這方面的研究只能說(shuō)是處于起步階段。相信未來(lái)5-10年基礎(chǔ)研究將會(huì)為描繪出更加清晰的有關(guān)結(jié)石形成的“路線(xiàn)圖”
?????2、 在流行病學(xué)方面的新發(fā)現(xiàn)
??????膽囊結(jié)石的流行病學(xué)特點(diǎn)：（1）女性多；（2）大于40歲者多；（3）肥胖者多；（4）早餐禁食者多；（5）有家族史者多。
?????作者對(duì)3萬(wàn)多例膽囊結(jié)石病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)了一些新的特點(diǎn)：（1）發(fā)病年齡向40歲以下擴(kuò)展，而且沒(méi)有性別差異；（2)快速減肥后結(jié)石發(fā)生率增加；（3）服用避孕藥膽囊結(jié)石發(fā)生率增加；（4）脂肪肝或有肝炎史者結(jié)石發(fā)生率增加；（5）長(zhǎng)期坐著工作或缺少運(yùn)動(dòng)的膽囊結(jié)石發(fā)生也增加；（6）合并膽總管結(jié)石的比例隨著年齡增大而明顯增加
?????這些發(fā)現(xiàn)為我近年來(lái)提出并為業(yè)內(nèi)廣泛接受的觀點(diǎn)提供了依據(jù)。
????3 、在診斷方面的進(jìn)展
????B超市診斷膽囊結(jié)石或息肉最好的方法，但是對(duì)于膽總管結(jié)石，最好是做磁共振，顯示膽管的全程。如果懷疑膽囊息肉癌變或膽囊癌，那么最好做增強(qiáng)CT。現(xiàn)在，對(duì)于老年人主張常規(guī)磁共振檢查，因?yàn)橛袑W(xué)者發(fā)現(xiàn)60歲膽囊結(jié)石者合并膽總管結(jié)石為30%，90歲增至60%。鑒于國(guó)情，我們建議有以下情況作磁共振：（1）多發(fā)性結(jié)石病程較長(zhǎng)者；（2）高齡者；（3）以往有黃疸病史或經(jīng)常有后背痛者；（4）有胰腺炎病史，特別是反復(fù)發(fā)生者；（5）膽絞痛頻繁發(fā)作，或伴有發(fā)熱和黃疸；（6)B超提示膽總管擴(kuò)張者。
????其實(shí),現(xiàn)有的影像學(xué)檢查時(shí)各有千秋,不是價(jià)格最高的就是最好的,所以無(wú)論對(duì)醫(yī)師,還是病人都要在搞清楚檢查目的的情況下選擇檢查手段.這方面醫(yī)師負(fù)有主要責(zé)任!
????4、 在治療方面的進(jìn)展
????對(duì)于膽囊結(jié)石，治療不外三種選擇。一是觀望；二是切除膽囊；三是保膽取石。
????對(duì)于無(wú)癥狀結(jié)石，目前極大多數(shù)主張無(wú)需治療。其理論依據(jù)是，許多病人終身沒(méi)有癥狀。其實(shí)這個(gè)理論是沒(méi)有客觀依據(jù)的。我一直想尋找這方面令人信服的依據(jù)，但是迄今未能如愿。相反，近20多年的觀察和調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所謂膽囊結(jié)石“癥狀的概念”是一種長(zhǎng)期“只知其然，不知所以然”的誤解。以往當(dāng)病人出現(xiàn)典型膽絞痛，才認(rèn)為有膽囊結(jié)石癥狀，而將上腹部隱痛、腹脹、消化不良等非特異癥狀都看作是胃腸道癥狀。這是B?超出現(xiàn)之前的認(rèn)識(shí)，因?yàn)槟菚r(shí)我們沒(méi)有辦法及時(shí)簡(jiǎn)單地發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，往往等出現(xiàn)典型癥狀才得以診斷，如高熱、右上腹捫到腫大的膽囊，并有“吸停征"(即病人深吸氣時(shí)由于膽囊位置的下移，醫(yī)師的手指尖頂?shù)侥懩遥藭r(shí)出現(xiàn)明顯的疼痛，病人本能地突然摒住呼吸）。現(xiàn)在，膽囊結(jié)石病人中70%以上是因?yàn)椤跋馈眴?wèn)題或因?yàn)槌Ｒ?guī)體檢才發(fā)現(xiàn)的，其實(shí)此時(shí)的所謂“消化道癥狀”就是膽囊炎的非典型癥狀。所以，以是否出現(xiàn)典型膽絞痛癥狀來(lái)界定膽囊結(jié)石癥狀的陳舊觀點(diǎn)需要重新審視，否則會(huì)給未來(lái)膽石病治療模式的發(fā)展帶來(lái)阻礙性的影響。
????二是切除膽囊，只要膽囊結(jié)石引起膽絞痛，那么“一切了之”。這是外科膽囊結(jié)石治療的不二法典，已統(tǒng)治外科學(xué)界100多年。其理論依據(jù)是，結(jié)石來(lái)自膽囊，膽囊是結(jié)石的溫床，切除膽囊就能永絕后患。對(duì)于結(jié)果的判斷并沒(méi)有錯(cuò)誤，膽囊沒(méi)了，膽囊結(jié)石自然就不復(fù)存在。但是對(duì)于生命體，特別是人體而言，不能簡(jiǎn)單地將膽囊看成是一個(gè)可有可無(wú)的部件，醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論研究和現(xiàn)代外科治療技術(shù)的進(jìn)步已經(jīng)對(duì)此提出了挑戰(zhàn)。
????膽囊結(jié)石的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)過(guò)程，經(jīng)歷了基因期、生理生化期、物理期、臨床癥狀期和并發(fā)癥期。膽囊結(jié)石的危害不僅在于對(duì)膽囊本身的影響，如膽囊收縮和濃縮功能的下降、膽囊管阻塞，更重要的是膽囊結(jié)石所引起的并發(fā)癥，如急性胰腺炎和膽總管結(jié)石，后兩者的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于膽囊本身的影響。既然結(jié)石是這些問(wèn)題的始作俑者，那么預(yù)防結(jié)石產(chǎn)生或消滅結(jié)石自然是解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵。
????80年代中期出現(xiàn)的碎石、溶石、排石，熱極一時(shí)，10年后以效果不確切和副作用明顯而告終。其間曾經(jīng)出現(xiàn)小切口保膽取石，但因?yàn)閺?fù)發(fā)率高而被冷落。微創(chuàng)外科時(shí)代的到來(lái)，對(duì)于盲目切膽學(xué)派來(lái)講，更加堅(jiān)定了“以切了之”的信念，但是對(duì)于另一陣營(yíng)的理性保膽學(xué)派而言，則找到了深受廣大病人歡迎的人性化解決方案，而這個(gè)人性化又是建立在個(gè)性化基礎(chǔ)之上的。試想，對(duì)一個(gè)功能良好的膽囊，用一個(gè)非常小，甚至覺(jué)察不到的創(chuàng)傷，清除了結(jié)石，使膽囊繼續(xù)為你工作很長(zhǎng)一段時(shí)間，或者哪怕是3-5年，你說(shuō)沒(méi)有意義嗎？我的一項(xiàng)網(wǎng)上調(diào)查發(fā)現(xiàn)幾乎100%的病人都愿意先保膽，如果結(jié)石復(fù)發(fā)再切膽囊，對(duì)于功能好的膽囊也是值得的。
????所謂理性保膽取石應(yīng)當(dāng)具備：（1?)在說(shuō)明保膽利弊后，病人有保膽要求；（2）經(jīng)影響學(xué)檢查明確膽囊有功能；（3?)?經(jīng)分析結(jié)石取出后不容易復(fù)發(fā)或找到了預(yù)防環(huán)節(jié)（如單枚結(jié)石，或多大結(jié)石但大小相近；有明顯的結(jié)石易發(fā)因素，如早晨不進(jìn)食習(xí)慣，夜間添食，長(zhǎng)期坐姿工作，快速減肥，長(zhǎng)期用避孕藥等）；（4）治療方法對(duì)體的打擊輕微。
???最常用的方法有：小切口取石；?腹腔鏡取石。小切口技術(shù)雖然曾經(jīng)被冷落，但由于技術(shù)的改進(jìn)又出現(xiàn)了復(fù)蘇景象，現(xiàn)在北京和廣州采取的大多采取這一技術(shù)。它的技術(shù)要求相對(duì)較低，只要有膽道鏡就行了，可以在基層醫(yī)院推廣。腹腔鏡取石的技術(shù)要求相對(duì)高一些，不僅要求開(kāi)展醫(yī)院很好的設(shè)備，而且醫(yī)師有豐富的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，特別是要擁有膽道鏡取石和微創(chuàng)縫合技巧。目前這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)開(kāi)始從上海向周邊輻射。
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