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? ? ? ? 急性上消化道出血為消化內(nèi)科急危重癥，常見病因包括消化性潰瘍、上消化道腫瘤、急性胃粘膜病變、食管靜脈曲張破裂出血、門靜脈高壓性胃病、賁門粘膜撕裂綜合征、Dieulafoy病、上消化道間質(zhì)瘤、膽道出血、胰管出血、上消化道粘膜血管畸形等，病因多樣，高齡患者病情復(fù)雜，大出血患者病死率高。2014年，近九個多月以來，消化內(nèi)科成功治愈急性上消化道出血20余例，且多數(shù)為高齡患者急性上消化道大出血，現(xiàn)將其中1例胃底巨大血管瘤并急性上消化道大出血病例分享如下：
???病例資料
???患者女，76歲，因上腹痛伴黑便3天，嘔血6小時(shí)，嘔吐物為暗紅色血液，含血塊，量約300ml，伴頭暈、心悸，急診來我院，查血常規(guī)：血紅蛋白92g/L。擬診以“上消化道大出血”于2014年8月6日急診入院。
???既往“高血壓病”史10余年，近2年未口服降壓藥物，長期口服阿司匹林腸溶片。否認(rèn)“冠心病”、“糖尿病”史。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)外傷史，無輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。
???入院查體：T?37.2℃，P?102bpm，R?20bpm，BP?146/76mmHg，SPO2?96%；兩肺無異常，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音稍弱。雙下肢無水腫。
???入院第1天
???李鴻彬主任醫(yī)師查房并制定治療方案，完善各項(xiàng)相關(guān)檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞2.52×10^12/L，血紅蛋白81g/L，紅細(xì)胞壓積26.3%。纖維蛋白原1.86g/L；凝血功能正常。腎功能及電解質(zhì)：鈣1.99mmol/L，尿素9.64mmol/L，余正常。急診床旁心電圖未見明顯異常，床旁彩超提示膽囊結(jié)石。診斷考慮：NSAIDs相關(guān)性消化性潰瘍并出血可能性大，不除外消化道腫瘤等其他病因。進(jìn)一步完善腹部CT檢查。
???書面告知病危，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、禁食水、臥床、右側(cè)鎖骨下中心靜脈置管，應(yīng)用埃索美拉唑針靜點(diǎn)、奧曲肽靜脈泵入、全靜脈營養(yǎng)。
???入院第2天
???患者病情尚穩(wěn)定，排暗紅色血便1次，量約300ml；復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.45×10^12/L，血紅蛋白77g/L，紅細(xì)胞壓積25.2%。大便潛血陽性。肝功能：總蛋白57.1g/L，白蛋白37.6g/L，余正常；血脂：甘油三酯1.96mmol/L，高密度膽固醇0.75mmol/L，載脂蛋白A10.88g/L，葡萄糖6.15mmol/L，同型半胱氨酸31.2umol/L，惡性腫瘤特異生長因子69.4U/mL。余腫瘤標(biāo)志物及甲狀腺功能正常。胸部正位片：1.兩肺紋理增多；2.心影增大；3.主動脈弓迂曲，延長伴鈣化。腹部CT:1.膽囊結(jié)石；2.脾大、脾內(nèi)鈣化灶；3.輕度脂肪肝可能。4.胃底可見一腫塊影，顯示不清(圖1)。
圖1?腹部CT：胃底可見一腫塊影（白色箭頭），顯示不清。
? ? 繼續(xù)原方案治療，未給予輸血。考慮胃底腫瘤可能性大，請麻醉科會診，擬行無痛胃鏡檢查。
???入院第3天
???上午，楊雅閣主治醫(yī)師在消化內(nèi)鏡中心為患者行無痛胃鏡檢查（圖2）：胃底穹窿可見1直徑約3.0cm半球形粘膜下隆起性病變，病變頂端及一側(cè)覆大塊暗紅色血痂，胃底粘膜充血水腫糜爛，散在褐色陳舊血跡，胃體及胃角可見小片狀糜爛灶。由于不明確病變性質(zhì)，一旦為血管瘤，活檢可能出現(xiàn)致命性大出血，故未取活檢。考慮：胃底粘膜下隆起：胃底間質(zhì)瘤并出血可能（建議行超聲內(nèi)鏡或腹部增強(qiáng)CT檢查）。
圖2?胃鏡檢查：胃底穹窿可見1直徑約3.0cm半球形粘膜下隆起性病變，病變頂端及一側(cè)覆大塊暗紅色血痂。
? ?下午，患者訴心慌、頭暈不適，排暗紅色血便2次，量約500ml，急查血常規(guī)：紅細(xì)胞1.74×10^12/L，血紅蛋白57g/L。考慮再發(fā)大出血，輸注懸浮紅細(xì)胞4U，強(qiáng)化抑酸、止血治療。
???李鴻彬主任醫(yī)師再次查房分析：胃鏡示：胃底部巨大粘膜下隆起，可見新鮮血痂附著，考慮間質(zhì)瘤出血可能性大，但不除外血管瘤等其他占位性病變。因我院無超聲內(nèi)鏡，行全腹部增強(qiáng)CT，進(jìn)一步明確胃底占位病變性質(zhì)。
???入院第4天
???經(jīng)輸血后，患者病情再次平穩(wěn)，行腹部增強(qiáng)CT檢查：胃底粗細(xì)不等血管影呈團(tuán)簇狀，可見造影劑充填。結(jié)合患者內(nèi)鏡及CT影像學(xué)檢查，診斷為：胃底巨大血管瘤并急性上消化道大出血。
圖3?腹部增強(qiáng)CT：胃底粗細(xì)不等血管影呈團(tuán)簇狀（紅色箭頭），可見造影劑充填。
? ?擬請介入科陳清亮主任會診，評估介入微創(chuàng)治療，患者家屬不同意，要求內(nèi)科保守治療。請胃腸外科楊志忠主任會診后考慮：消化道出血?胃底血管瘤可能性大，建議轉(zhuǎn)外一科手術(shù)治療。患者家屬表示考慮。
???入院第5天
???患者病情平穩(wěn)，復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白92g/L；患者再出血風(fēng)險(xiǎn)大，建議介入或手術(shù)治療，患者家屬仍表示考慮，繼續(xù)內(nèi)科保守治療。
???入院第6天
???患者病情平穩(wěn)，未再發(fā)嘔血、黑便，無心悸、頭暈不適。上午患者及家屬自動出院，再次建議轉(zhuǎn)科行手術(shù)或介入治療，患者家屬不同意，告知手術(shù)或介入治療必要性及病情風(fēng)險(xiǎn)后簽字出院。
???隨訪情況
???1月后電話隨訪，患者在上級醫(yī)院行開腹手術(shù)治療，具體治療方式不清，術(shù)后證實(shí)胃底血管瘤，術(shù)后恢復(fù)良好。2月后隨訪，患者生活及飲食恢復(fù)正常。
???在消化科收治消化道出血急危重病人救治中，麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、外科、介入科等兄弟科室給予無私的幫助及大力支持，再次表示衷心的感謝！
（消化-腫瘤內(nèi)科?楊雅閣）