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? ? ?膽石病是我國(guó)的常見(jiàn)病，膽結(jié)石可分布于膽囊、肝外膽管（包括膽總管和肝總管）和肝內(nèi)膽管等膽道的任何部位，上述三種膽結(jié)石也可聯(lián)合存在，如膽囊結(jié)石可合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石可合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。隨著十二指腸鏡、膽道鏡以及技術(shù)的廣泛運(yùn)用，多鏡聯(lián)合治療膽管結(jié)石已經(jīng)日趨成熟。我科致力于肝內(nèi)外復(fù)雜及疑難結(jié)石的微創(chuàng)治療，已成功治愈多例患者，解除膽道梗阻。現(xiàn)將其中一例復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療經(jīng)驗(yàn)分享如下。
? ? ?患者男，65歲，于2014年06月05日以“反復(fù)右上腹部疼痛伴黃疸、發(fā)熱8年余”入住我科。8年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，疼痛呈間斷性，伴肩背部放射痛，伴黃疸、發(fā)熱，不伴寒戰(zhàn)；偶有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，結(jié)合影像學(xué)檢查診斷為：肝內(nèi)外膽總管結(jié)石；遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)取石治療，先后共5次行膽總管探查取石治療；2013-10-14癥狀復(fù)發(fā)并就診于四川結(jié)石病醫(yī)院，擬行手術(shù)取石治療，術(shù)中探查腹腔粘連較重，無(wú)法松解粘連并終止手術(shù)。遂轉(zhuǎn)入我院治療，發(fā)病以來(lái)，神志清楚，精神尚可，未進(jìn)食，睡眠一般，體力正常，大小便正常。
? ? ?入院后肝功能示肝酶、膽紅素明顯增高；MRCP檢查示：肝內(nèi)膽管、左右肝管、肝總管及膽總管顯示擴(kuò)張，走形欠規(guī)整，部分積聚，走形僵直，其內(nèi)信號(hào)欠均勻，顯示多發(fā)大小不等斑片狀及類圓形低信號(hào)，呈“充盈缺損”改變，范圍較大的位于膽總管內(nèi)，大小約為24mm×28mm，膽囊未見(jiàn)明確顯示，胰管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張（圖1）。
? ?上腹部SCT示：肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張?jiān)鰧挘笥腋喂苓h(yuǎn)端及膽總管多發(fā)結(jié)石。（圖2）
? ?診斷明確并行全科討論后，先后于2014年6月11號(hào)和2014年7月3日分別在全麻下行C臂下經(jīng)皮肝穿膽道造影+球囊擴(kuò)張術(shù)+膽道碎石、取石、置管引流術(shù)和C臂下經(jīng)竇道膽道造影術(shù)+腔鏡輔助下膽道鏡下鈥激光碎石、取石術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)+膽道置管引流術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好（圖3），復(fù)查肝功能肝酶、膽紅素明顯改善后帶管出院。
? ?患者出院一個(gè)月后因PTCD引流管脫落再次住院。復(fù)查上腹部SCT示：肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張?jiān)鰧挘笥腋喂苓h(yuǎn)端及膽總管全程多發(fā)結(jié)石（圖4）。
? ?入院后完善術(shù)前化驗(yàn)及相關(guān)檢查，明確診斷后，多次跟家屬充分溝通，講明疾病的復(fù)雜性及治療的必要性，家屬表示理解及全力配合，先后4次經(jīng)竇道膽道鏡下超聲波、鈥激光碎石、取石，并最終完全取凈膽管內(nèi)結(jié)石。術(shù)后經(jīng)竇道造影示膽管通暢，無(wú)結(jié)石殘留，最終取得滿意的治療效果出院（圖5）。患者出院時(shí)表示深深感謝，并合影留念！
? ?在此外一科肝膽外科專業(yè)組對(duì)各兄弟科室對(duì)我們的大力支持表示十分感謝！
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（外一科 崔俊飛）